辨太阴病脉证并治

【273】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

【大塚敬节】：

胸下结鞕：心口窝部位硬而窒塞不通的状态。

本条论述太阴病的大纲。对于其中“自利益甚”四字，有一些疑问。《医宗金鉴》引吴人驹之说，认为“自利益甚”四字应当在“胸下结鞕”之后，因为对于自利愈发加重者不应该再用泻下剂。中西深斋、多纪元简、浅田宗伯等也赞成此说。但是，所谓自利是指不使用泻下剂而自然发生的泻利，如果使用泻下剂，因此而致胸下结鞕、泻利，这种泻利则不应称为自利。所以吴人驹的说法似是而非。

太阴病，腹胀，呕吐，食物不下行，自发泻利，泻利并非一时性，越来越重，腹部也时时自发疼痛。此时，如果认为腹中有合恶物残留而使用泻下剂，则导致心口窝部位硬而窒塞不痛。

太阳病为里寒证，与阳明病的里热证相反。虽然均有腹满症状，但太阴病为虚满，阳明病为实满。虽未述及脉象，在太阴病呈若脉，在阳明病则呈有力之脉。太阴病出现自下利，在阳明病则有便秘。太阴病宜补之，阳明病宜攻之。

【274】太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。

【275】太阴病欲解时，从亥至丑上。

【276】太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

【大塚敬节】：

有太阴病，可知具有“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”条文所列举的自下利、腹满等症状。但该患者脉象非沉而浮，浮为表热之候。太阴病有表热，所以应考虑为太阴中风。因此，首先使用桂枝汤去其表热，然后，随证而施治。

桂枝汤为太阳病表虚证使用的方剂，借之而应用于太阴病脉浮者。中神琴溪在《生生堂治验》中记载了慢性泻利经多种治疗无效而使用大剂量桂枝汤治验的病案。

【277】自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。

【大塚敬节】：

并非泻下剂所致，而是自然发生的泻利，无主述口渴者，属太阴病。此为里有寒，所以应施温法治疗。脏，意味着里，寒与热相反，意味着新陈代谢的衰退。

太阴病为里有寒的疾病，所以即使泻利，也无口渴症状。在这种场合，宜使用理中汤、四逆汤、真武汤等进行温补。关于泻利，急性泻利而里有热者，可使用葛根汤、大柴胡汤、白头翁汤、泻心汤等，而慢性泻利中里有寒者多见，多适于温补。但这仅是指一般情况而言，在必须使用附子的患者中，也有主述口渴者。

【278】伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

【279】本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

【大塚敬节】：

并实痛：实，充实之实，为内里滞塞不通，重度腹痛之意。

本条论述太阳病因误下而变成太阴病者、与变成为阳明病者，这两种场合的治疗方剂。

本为太阳病应使用发汗进行治疗，因医者误下，出现腹胀、时时腹痛者，这是变成了太阴病，所以是桂枝加芍药汤的主治之证。但是，如果出现便秘、腹满，有重度腹痛主述者，则属于阳明病，所以是桂枝加大黄汤的主治之证。

桂枝加芍药汤为桂枝汤中芍药增量，所以相对于桂枝汤为太阳病的治疗方剂，该方为太阴病的治疗方剂。古人谓桂枝助阳、芍药助阴，增加助阴之芍药剂量。在于治疗太阳病之腹满、腹痛。此时，略有便秘的感觉，大便软而不畅快，也有里急后重感，即俗称的涩腹。腹肌多处于紧张状态，腹壁一般缺乏弹力，皮肤有偏薄的感觉。该方对于平素胃肠虚弱者、胃迟缓症、胃下垂症、大肠炎、慢性腹膜炎等病症有使用的机会。

桂枝加大黄汤为桂枝加芍药汤再加大黄而成，所以，使用与桂枝加芍药汤适应证患者，出现便秘而有腹力者。

桂枝加芍药汤方

桂枝（三两，去皮）、芍药（六两）、甘草（二两，炙）、大枣（十二枚，擘）、生姜（三两，切）。

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方

桂枝（三两，去皮）、大黄（二两）、芍药（六两）、生姜（三两，切）、甘草（二两，炙）、大枣（十二枚，擘）。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【280】太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。